실손에서 교통사고 보상 여부?

실손보험은 내가 낸 돈 내는 일부를 돌려받는 보험이다
교통사고 나면 자동차보험으로 보상 받기 때문에
실손보험에서는 보상 받지 않는 걸로 알고 있는데
과연 그럴까?

먼저, 교통사고 나면
보험사 사고 접수
-> 대인배상 또는 자손으로 병원 치료 
-> 치료 기간 동안 보험사 과실 비율 산정
-> 내 과실분 상계하고 합의금 수령
-> 사고 종결

어느 부분에도 실손 보험과 접점은 없다.

하지만 그런 경우들이 있다.
내 과실이 어느정도 있을 때,
자동차보험료 할증이 될까 봐 접수하지 않고
내 돈으로 치료 받는 고객.

"실손 보험으로 청구 가능한가요?"
라고 여쭤볼 때, 어떻게 답변을 해야 정확할지 살펴보자.


< 상해실손의료비 면책사항 _4세대 기준 >

 

자동차 보험, 산재 보험에서 받는 의료비는 면책
다만, 본인부담 의료비는 ~~ 보상합니다.

보상 기준은 가입한 실손에 따라 다르니
내가 가입한 실손의 약관을 정확히 보고 체크해보자.


<실손 변천사 정리>

교통사고/산재는 2003년 10월 까지 총 진료비 전액 지급
2009.07월 까지는 50% 지급
이후 부터는 면책 사항으로 정리 

예) 내과실 100 / 상대방 100 과실 => 자동차 보험 처리
09년 7.31일 이전 일반상해의료비만 추가 보상


1. 09년 7월 31일 이전 <일반상해의료비> 가입한 사람
-내 실손의료비 가입회사에 보험금 청구 - 상해 교통사고로 
-과실 무관, 발생한 의료비 총액 50% 보험금 수령가능
(2003. 10이전 상해의료비는 100% 보상)


2. 09년 7월 31일 이전 <상해입원의료비, 상해 통원의료비> 가입한 사람
자동차보험에서 보상받은 의료비는 당연히 면책
100%% 내 과실/상대방 과실 로 자동차 보험 처리 시 
보상액 발생 없음
본인부담의료비 40% 만 보상

3. 09년 8월 1일 ~ 15년 12월 31일
자동차보험에서 보상받은 의료비는 당연히 면책
100%% 내 과실/상대방 과실로 자동차 보험 처리 시 
보상액 발생 없음
본인부담의료비 40% 만 보상

4. 16년 1월 1일 ~ 21년 6월 30일
자동차보험에서 보상받은 의료비는 당연히 면책
100%% 내 과실/상대방 과실로 자동차 보험 처리 시 
보상액 발생 없음
본인부담의료비 80% 만 보상

5. 21년 7월 1일 (4세대 실손) ~
자동차보험에서 보상받는 치료 관계비 면책
(과실상계 후 금액을 기준)
실제 본인부담의료비 급여 80%, 비급여 70%
과실상계 후 금액 기준이고 실제 본인부담액만 보상하므로 
보상액 거의 발생하지 않음

 

면책사항에
자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료 관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 

 

따로 규정해 두어 4세대 실손부터는 
추가 보상액 발생하지 않게 명시 해뒀다.

과실로 인해 보상 여부 금액이 달라지니
과실 의료비가 나오지 않는 
자부담으로 치료받은 경우 실손 보상 항목에 따른다.

세대별 실손 보상한도 체크해보고 
만약 건강보험 적용 혜택을 받지 못했다면 
약관상 40%만 지급 받는데 과실 상계 후 금액 기준이라 
보상 항목이 그리 크지 않다는 점

교통사고 시 실손 청구 관련
고객님의 볼멘소리가 있을 것 같다면
미리미리 운전자 상해보험으로
골절, 입원, 수술비, 부상위로금 등을 보완할 수 있을 것이다.